石家庄失业人员医保费补缴申请表

发布时间：2023-07-08 08:17:05

内容来源：互联网

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内容简介

失业人员医疗保险费补缴申请表姓名性别身份证号码所在区失业金领取期限失业编号医保类别□省医保 □市医保 □其他（）医保卡号补缴原因申请人签字：年月日补缴金额起止年月标准（元）月数金额（元）年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年

失业人员医疗保险费补缴申请表

姓名

性别

身份证号码

所在区

失业金领取期限

失业编号

医保类别

□省医保 □市医保 □其他（）

医保卡号

补缴原因

申请人签字：

年月日

补缴金额

起止年月

标准（元）

月数

金额（元）

年月至年月

合计

元

失业保险基金支付

元

失业人员个人支付

元

区经办机构审核意见

经审核，同意补缴年

月至年月间的失业人员医疗保险费元。

（公章）

年月日

市经办机构审核意见

审核人：

年月日

注：此表一式二份，市、区经办机构各一份。

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